Intervención conductual para síntomas de depresión y ansiedad en un paciente con EPOC

Behavioral intervention for symptoms of depression and anxiety in a patient with COPD

Isaías Vicente Lugo González*

Yuma Yoaly Pérez Bautista**

Programa de Maestría y Doctorado en Psicología. UNAM-FESI.

Resumen

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la presencia de síntomas como disnea, tos, opresión torácica y cansancio. La principal comorbilidad psicológica en la EPOC es la depresión, por lo que su tratamiento es de gran relevancia. El objetivo de este trabajo fue evaluar el efecto de una intervención conductual para disminuir la sintomatología de depresión y ansiedad, en un paciente con EPOC. Se desarrolló una intervención con base en la activación conductual, con una estructura preintervención, intervención, postintervención y seguimiento. Los resultados encontrados sugieren una disminución en la severidad de los síntomas de depresión (severa, moderada y leve) y ansiedad (moderada, leve y leve), así como en el número y satisfacción de actividades realizadas cotidianamente. Se concluye con base en los resultados obtenidos y en la literatura de investigación, que la activación conductual y la planeación de actividades son una estrategia de intervención funcional para el manejo de las principales comorbilidades psicológicas en la EPOC.

Palabras clave: Depresión, EPOC, activación conductual, planeación de actividades, evaluación conductual, diseño N=1.

Abstract

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by the presence of symptoms such as dyspnea, cough, chest tightness and tiredness. The main psychological comorbidity in COPD is depression, so its treatment is of great relevance. The objective of this study was evaluate the effect of a behavioral intervention to reduce the symptomatology of depression and anxiety in a patient with COPD. An intervention based on behavioral activation was developed, with a preintervention, intervention, postintervention and follow-up structure. The results suggest a decrease in the severity of the symptoms of depression (severe, moderate and mild) and anxiety (moderate, mild and mild), as well as in the number and satisfaction of daily activities. It is concluded from the results obtained and in the research literature that behavioral activation and activity scheduling are a functional intervention strategy for the management of the main psychological comorbidities in COPD.

Key words: Depression, COPD, behavioral activation, activity scheduling, behavioral assessment, N =1 design.

* Doctorando en el Programa de Maestría y Doctorado en Psicología. UNAM-FESI. Contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

**Doctorando en el Programa de Maestría y Doctorado en Psicología. UNAM-FESI. Contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

 

Introducción

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un padecimiento respiratorio, prevenible y tratable, se caracteriza por la presencia de síntomas respiratorios como disnea, tos, opresión torácica y cansancio (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD], 2017). La obstrucción del flujo aéreo es la principal característica de la EPOC y suele ser progresiva, acompañada de hiperreactividad bronquial y derivada de anormalidades causadas por la exposición a sustancias tóxicas. En este sentido, el consumo de tabaco, la calidad del ambiente, la hiperreactividad de la vía aérea y la genética son los factores de riesgo más importantes (GOLD, 2017; Fiel & Lynch, 2001).

La disnea es uno de los síntomas que trae más consecuencias a las personas con EPOC, ya que afectan su nivel funcional, condicionando la realización de actividades cotidianas, la evitación de las mismas e impactando de manera negativa en su estado de ánimo, relaciones sociales y calidad de vida. Esto trae como consecuencia un aumento en la probabilidad de dependencia, aislamiento social, incremento en los síntomas del padecimiento y riesgo de muerte (De Sousa, Cendon, Cavhalero, De Brito & Bogossian, 2003; GOLD, 2017; López, Pineda & Custardoy, 2007; Louie, 2004).

La principales comorbilidades de tipo psicológico en la EPOC son depresión y ansiedad (GOLD, 2017; Maurer et al., 2008; McCrone & Putnam-Casdorph, 2011), incluso se ha reportado que personas que padecen EPOC presentan niveles más elevados de depresión en comparación con enfermos de bronquiectasias, asma y sujetos sanos (Ryu, Chun, Lee & Chang, 2010).

Desde el marco de referencia de la Medicina Conductual, es necesario realizar intervenciones psicológicas como parte del tratamiento multidisciplinario en atención a las personas con EPOC y otras enfermedades respiratorias, esto, para cumplir los siguientes objetivos: 1) favorecer el control de la enfermedad; 2) disminuir y manejar las consecuencias emocionales; y 3) impactar positivamente en la salud general y calidad de vida (DeGood, Crawford & Jongsma, 1999; GOLD, 2017; Yorke, Fleming & Shuldhan, 2007). Dichos objetivos se orientan en minimizar el impacto físico y emocional de la enfermedad, afrontar las dificultades del día a día y mejorar el control que se tiene del padecimiento (Lorig & Holman, 2003; McGowan, 2005), siempre haciendo énfasis en la necesidad de aprender y practicar habilidades orientadas a modificar comportamientos asociados a la enfermedad (Lugo, Reynoso & Fernández-Vega, 2016).

Evidencia de lo anterior es la disminución y el control de síntomas de depresión y ansiedad en las personas con EPOC que han recibido tratamiento con base en intervenciones cognitivo conductuales (Hynninen, Bjerke, Pallesen, Bakke, & Nordhus, 2010; von Leupoldt & Dahme, 2006). Dentro de estas intervenciones se incluye la activación conductual al ser uno de los tratamientos más efectivos para el manejo de la depresión. Una de las principales características esta intervención es la programación de actividades reforzantes destinadas al incremento en el contacto con actividades placenteras y que favorece el afrontamiento activo de situaciones de riesgo para los estados depresivos (Jacobson, Martell & Dimidjan, 2001; Kanter et al., 2010; Lejuez, D. Hopko & S. Hopko, 2001; Martell, Dimidjan & Herman-Dunn, 2013).

Tomando como referencia lo descrito previamente se presenta un estudio de caso de un adulto mayor con EPOC, síntomas de depresión severos y con importantes limitaciones funcionales.

Ficha de identificación

Nombre: JCGG.

Edad: 67 años.

Escolaridad: Segundo año de primaria.

Ocupación: Desempleado.

Estado civil: Casado.

Originario: Guanajuato.

Residente: Estado de México.

Religión: Católica.

Diagnóstico médico: EPOC mixto.

Tratamiento médico: Combivent, Seretide Diskus y oxigeno por las noches.

Historia del problema

Enfermedad

En el año 2007 JCGG inicia con tos, expectoración y disnea. Posteriormente presentó sentimientos de tristeza, debido a los síntomas y el cansancio, limitaciones funcionales en casa y el trabajo, dependencia económica, aislamiento, sensación de aletargamiento, pensamientos con tendencia a lo negativo, insomnio e hipersomnia, irritabilidad y discusiones frecuentes con su esposa.

En el año 2011 continuó con los síntomas, por lo que se le diagnosticó obstrucción grave del flujo aéreo, fue canalizado al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). En el INER es valorado por Neumología quien diagnóstica EPOC Mixto y es enviado a la Clínica de EPOC para manejo.

Síntomas de depresión

Del año 2003 al año 2011 JCGG se enfrentó a diversos eventos aversivos, como la muerte de su mamá por diabetes, hermano por cirrosis, hermana por problemas del corazón y los pulmones, otra de sus hermanas por diabetes y uno de sus ahijados (éste último evento hizo que estuviera dos semanas en cama debido a su estado de ánimo).

Debido a los síntomas de la EPOC y las dificultades funcionales, durante varios meses no salió de su casa, dinámica a la que no estaba adaptado.

Durante varios años su esposa e hijo tuvieron una mala relación y debido a esto su hijo dejó la casa. La suma de estos eventos impactó de manera negativa en su estado de ánimo, Durante el 2012 se agudizó la sintomatología depresiva y las dificultades de la enfermedad.

Dinámica familiar

Se refiere una relación familiar normofuncional, sin embargo, en ocasiones hay discusiones de pareja debido a las limitaciones funcionales de JCGG. Respecto a la relación con su hijo es buena, no así de su hijo con su madre, situación que genera estrés familiar.

Motivo de consulta psicológica

Acude a consulta psicológica por decisión de su esposa, quien refirió “No lo veo bien, está triste, luego se acuesta hasta tres días y no quiere salir” (sic).

Por su parte JCGG refirió que “en ocasiones tengo miedo de salir, me da por llorar mucho, me falta la respiración, me canso rápido y mejor me encierro” (sic).

Evaluación

Evaluación Conductual: Se llevó a cabo por medio del Análisis Funcional de la Conducta y el modelo ABC (Kanfer & Saslow, 1965). El cuadro secuencial integrativo se muestra en la Tabla 1.

Evaluación de autoreporte.

JCGG respondió el Inventario de Depresión de Beck (IDB, Jurado et al., 1998), el Inventario de Ansiedad de Beck (IAB; Robles, Varela & Jurado, 2001) y una Escala Visual Análoga del Estado de Ánimo (EVAEA; diseñada ad hoc para el caso) para la evaluación continua subjetiva de depresión y ansiedad.

Con base en la evaluación conductual y de autoreporte se determinaron las conductas problema sobre las cuales intervenir, se plantearon las metas y el objetivo del tratamiento psicológico por medio de dos técnicas de intervención psicológica.

Las conductas problema, la técnica de intervención y el establecimiento de metas se muestran en la Tabla 2.

Tabla 1. Cuadro secuencial integrativo de JCGG.

ANTECEDENTES	RESPUESTAS	CONSECUENCIAS
HISTÓRICOS Mala relación entre su esposa e hijo Salida del hijo de casa Desempleo por enfermedad Dependencia económica de esposa Muerte de familiares Presiones observadas en la esposa y un desmayo Muerte de ahijado que lo hizo estar dos semanas en cama ACTUALES Cuando: se preocupa por su esposa, su esposa se retrasa en llegar a casa, se cansa, se queda solo en casa, experimenta síntomas de la EPOC, piensa en su condición de salud, y limitaciones	FISIOLÓGICAS: Dolor de cabeza, nuca y piernas, sensaciones físicas de ansiedad y exacerbación de síntomas de la EPOC COGNITIVOS: Pensamiento de tipo catastrófico y anticipatorio, por ejemplo: “me voy a morir”, “ya no puedo hacer nada”, “si yo pudiera hacer más cosas”, “ya no es lo mismo que antes”, “no tengo ganas de salir”, “y si le pasó algo malo a mi esposa” (sic JCGG). CONDUCTUALES: Llorar, quedarse en casa, quedarse sentado en el patio, acostarse, dormir, quedarse sentado cabizbajo, no bañarse. EMOCIONALES: Sentir miedo, irritabilidad y tristeza	INDIVIDUALES Estado de ánimo depresión, enojo e irritabilidad, aislamiento, Cansancio, quedarse más tiempo de lo acostumbrado en cama. Limitaciones de interacción social por el estado de ánimo, limitaciones funcionales y contacto limitado con situaciones de su interés (por ejemplo, platicar, ir a fiestas), poco interés por su aspecto y aseo. RESPUESTA DE LOS FAMILIARES Algunas veces le ponen más atención y lo tratan de “animar” (sic JCGG). En otras ocasiones se molestan con él. EXPECTATIVAS DE LA INTERVENCIÓN “Sentirme mejor, si no me voy a quedar más rápido” (sic JCGG).
VARIABLES COMPLEMENTARIAS
Además de la EPOC padece diabetes tipo II aparentemente controlada. Con tendencia a afrontar los problemas centrado en la reducción de malestar emocional y evitación. Red de apoyo limitada, pero con una percepción positiva de la misma. Considera que es una persona noble, respetuosa, trabajadora y que sabe escuchar y ayudar. Por el contrario, considera que algo negativo en él es su carácter voluble.
ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA JCGG se presenta a consulta psicológica debido a las repercusiones emocionales de su enfermedad. Lo cual se manifiesta a nivel fisiológico por dolores diversos, sensaciones de ansiedad y exacerbación de síntomas de la EPOC, a nivel cognitivo por pensamiento de tipo catastrófico y anticipatorio. A nivel conductual por llanto, limitaciones funcionales y conductuales en diversas formas de respuesta; y a nivel emocional por la experimentación de emociones negativas que le generan malestar (Ver RESPUESTAS). Estas manifestaciones conductuales se hacen altamente probables como resultado de la presencia de síntomas de la EPOC, limitaciones funcionales y al pensar en todas las repercusiones psicosociales que la ha traído la EPOC. Asimismo, estas situaciones se favorecieron por diversos eventos históricos que afectaron severamente el estado emocional de JCGG, así como su forma de afrontar las problemáticas cotidianas (Ver ANTECEDENTES). Lo anteriormente descrito ha traído como consecuencias estados prolongados de depresión, tendencia al aislamiento, y la puesta en marcha de conductas de evitación para el manejo momentáneo de los síntomas de la EPOC, los síntomas de depresión y ansiedad, lo que ha favorecido el incremento en el contacto con situaciones punitivas y un decremento constante del contacto con situaciones positivas para JCGG (Ver CONSECUENCIAS). Por lo tanto, dichas consecuencias refuerzan la presencia de alteraciones conductuales y emocionales, mismas que se han mantenido en el tiempo.

Fuente: Elaboración propia con base en la evaluación de JCGG.

Tabla 3. Registro general de actividades, actividades potenciales y limitaciones por estado de salud.

Lo que hago	¿Qué me gustaría hacer?	¿Qué me permiten hacer?	¿Qué no me permiten?
Levantarse Desayunar Regar plantas(3) Trabajar(1) Ver a nietos(1) Ver televisión Comer Salir al patio Salir a sentarse Limpiar cuarto(1) Lavar los trastes(1) Barrer(1) Bañarse(1) Dormir	Acudir al parque Naucalli Bajar San Bartolo Ver a los nietos Bajar a la lechería Ir al Zócalo Ir con Don Chava Ir a ver a su ahijado Trabajar	Lo que pueda realizar	Actividades que impliquen demasiado esfuerzo

Fuente: Elaboración propia con base en la evaluación de JCGG.

Nota: los números entre paréntesis indican la frecuencia de la actividad durante una semana.

Sesión 7 (evaluación postintervención): en esta sesión se llevó a cabo una entrevista conductual final y JCGG respondió los instrumentos de autoreporte IDB e IAB. Finalmente se reforzó lo realizado durante la intervención y se instigó a continuar con la implementación de las actividades identificadas como más reforzantes.

Sesión 8 (seguimiento): en esta sesión se llevó a cabo una entrevista conductual final y JCGG respondió los instrumentos de autoreporte IDB e IAB. Para finalizar en su totalidad la intervención se reforzó nuevamente lo realizado durante la intervención y se instigó a continuar con la implementación de las actividades identificadas como más reforzantes para continuar con un estado emocional y físico funcional.

Con la información obtenida de los registros y las actividades potenciales, así como de las recomendaciones del neumólogo, se concluyó la necesidad de desarrollar una rutina, elegir un horario estable para levantarse, limitar el tiempo en cama y aumentar la frecuencia del aseo personal.

Resultados

Para la evaluación de la ejecución de los programas de actividades, se utilizó el autoreporte de JCGG y el de su esposa. Los resultados de la planeación de actividades se muestran en la Tabla 4.

Para el análisis de los datos sobre depresión y ansiedad, se utilizó la prueba de no paramétrica de los Signos para determinar la significancia estadística de los cambios obtenidos entre la evaluación preintervención, evaluación postintervención y el seguimiento en los puntajes del IDB y el IAB. Esta prueba es recomiendada emplearla para el análisis de datos en los Diseños N=1 (McGuigan, 1996), donde el sujeto funge como su propio control (Siegel & Castellan, 2014), como es el caso. Los resultados de ansiedad y depresión en los tres momentos de evaluación se muestran en la Figura 1.

Durante los tres meses de intervención se realizaron tres planes de actividades, para ello se tomó como base un registro desarrollado ad hoc para JCGG (ver Anexo), en donde se especificaban todas las características para una planeación funcional y programada. Se pidió que en palabras describiera el resultado de la realización de actividades planeadas y se especificara si se llevaba a cabo alguna otra actividad extra. De acuerdo a lo reportado, todas las actividades planeadas fueron reforzantes para JCGG, aunque, las actividades de trabajo, salir de casa y de interacción social fueron las más reforzantes, lo que orientó las recomendaciones de actividades en el periodo posterior a la intervención psicológica.

Tabla 4. Planeación de actividades para el manejo de los síntomas depresivos.

¿Qué haré al final?	¿Cómo me sentí al realizarlo?	Actividades extras
Primeras plan de actividades
Bajar a la lechería Ver a los nietos Bajar a san Bartolo	Contento Contento Contento	Ir a misa en semana santa Trabajar
Segundo plan de actividades
Ir al parque Naucalli	Contento	Ir a Chalma y a unas albercas de Malinalco Ir de visita con un amigo
Tercer plan de actividades
Ir al Zócalo Trabajar Bajar a ver a Don Chava	Muy bien. Contento Muy bien, se sintió muy contento

Fuente: Elaboración propia.

Las actividades de trabajo estaban relacionadas con su ocupación y se recomendaron formas diferentes de cumplir sus objetivos en el trabajo, así como la necesidad de cambiar sus expectativas sobre su actividad funcional en el trabajo. En éste caso se optó por emplear y enseñar a un ayudante (“chalan”) para concluir acabados de construcción en casa.

En relación a las actividades de salir de casa e interactuar socialmente, se optó por la planeación de los eventos, cambio de expectativas sobre el tiempo y velocidad de caminar, así como en el monitoreo constante de síntomas de EPOC para ayudar a regular la velocidad de caminar y el uso de medicamentos.

Los resultados observados en la Figura 1 muestran una disminución en los puntajes de depresión y ansiedad. En la evaluación preintervención JCGG puntuó para depresión severa y ansiedad moderada. Al finalizar la intervención, puntuó para depresión moderada y ansiedad leve. Finalmente, en el seguimiento puntuó para depresión leve y ansiedad leve.

En cuanto a la EVAEA durante la evaluación preintervención JCGG puntuó en promedio de 0-30 y entre 70-80 al finalizar la intervención. Algunos de los datos que se pudieron recopilar durante la evaluación preintervención, intervención y evaluación postintervención se muestran en la Figura 2.

Como se observa en las puntuaciones subjetivas sobre depresión, JCGG muestra variaciones durante la línea base y al inicio de la intervención, sin embargo, posteriormente las puntuaciones subjetivas se estabilizan y se mantienen entre 70 y 80 de la EVAEA.

Figura 1. Comparación de depresión y ansiedad entre la preintervención, postintervención y el seguimiento.

 

 

Nota: IDB: Inventario de Depresión de Beck. IAB: Inventario de Ansiedad de Beck.

*p= <.05,

**p= <.01 .

Figura 2. Puntuaciones en la EVAEA durante la preintervención, postintervención y el seguimiento.

 

Nota: EVAEA: Escala visual análoga del Estado de Ánimo.

Cambios identificados por JCGG y su esposa.

Tanto JCGG como su esposa refirieron otros cambios identificados en su vida cotidiana, algunos de estos cambios fueron: mejoría notoria en el estado de ánimo, menor frecuencia de pensamientos negativos sobre sí mismo y sus limitaciones, menor irritabilidad, “cuando se siente un poco mal o se quiere clavar” (sic) inicia una actividad y previene sentirse triste, cambios en la relación de pareja, menor sensación de disnea y cansancio, realiza mayor número de actividades, se levanta más temprano y no pasa mucho tiempo en cama, tiende la cama, se le observa “motivado” (sic), aumento el número de veces que se baña (de tres a cinco por semana), habla con mayor frecuencia con sus vecinos y ellos han notado el cambio y se lo han mencionado.

Conclusión y discusión

En este trabajo se tuvo como propósito disminuir la sintomatología de depresión y ansiedad, aumentará el nivel de actividad funcional diario y el contacto social en JCGG, con los resultados expuestos se puede concluir que el objetivo se consiguió y que en concordancia con la literatura de investigación, los síntomas de depresión y ansiedad, son de las repercusiones psicológicas más frecuentes en personas con EPOC (McCrone & Putnam-Casdorph, 2011; Ryu et al., 2010).

En este contexto, la activación conductual muestra evidencia de ser una intervención no farmacológica, ad hoc, para las personas con EPOC y síntomas depresivos, ya que estas, se ven expuestas a una baja tasa de refuerzo positivo y una alta tasa de castigo, respecto de sus conductas habituales (limitaciones, consecuencias negativas de su actividad y síntomas de EPOC), como resultado de esto, su patrón conductual habitual se ve disminuido, mismo que se ve favorecido por limitaciones sostenidas en el comportamiento, así como por el contexto de la persona (Lewinsohn, Gotlib & Hautzinger, 2007). Por lo tanto, objetivos generales para el manejo de síntomas de depresión serían: 1) favorecer las habilidades de autocontrol; 2) aumentar la tasa de reforzamiento positivo; y 3) favorecer las habilidades sociales/interpersonales y el contacto social (A. M. Nezu, C, M Nezu & Lombardo, 2006), esto mediado por la planeación de actividades y centrado en las actividades funcionales placenteras (Lewinsohn & Graf, 1973); objetivos que se cumplieron con JCGG.

Asimismo, la activación conductual ha sido probada para el manejo efectivo de síntomas depresivos en personas sin padecimientos crónicos (Barraca, 2010; Spates, Pagoto & Kalata, 2006), adultos mayores (Polenick & Flora, 2013) y control del consumo de tabaco (MacPherson et al., 2010). De igual manera, la activación conductual ha mostrado evidencia suficiente para el manejo de síntomas de depresión en personas con enfermedades crónicas, como por ejemplo: infarto al miocardio y EPOC (Gellis, Kenaley & Have, 2014) diabetes tipo II (Hardy et al., 2015), fibromialgia (Lundervold, Talley & Buermann, 2008) y cáncer (R. C. Fernández, Villoria, G. P. Fernández & González, 2014; Hopko, Bell, Armento, Hunt & Lejuez, 2005); se espera que los próximos años exista más evidencia de la efectividad de la activación conductual en un número más amplio de padecimientos crónicos, ya que así lo pretenden trabajos de revisión actuales (Harris, Farrad & Dickens, 2013).

Dentro de las formas de evaluación realizadas, se optó por el uso de herramientas ampliamente recomendadas en el tratamiento de síntomas depresivos, desde la medicina conductual y la activación conductual, esto es, el uso del IDB como instrumento de autoreporte y el registro de actividades como medio de evaluación directo (McCrone & Putnam-Casdorph, 2011).

Es necesario resaltar que, en este caso, el manejo de los síntomas de depresión y ansiedad se realizó con base en las consecuencias emocionales, conductuales, sociales y de calidad de vida experimentadas por JCGG, mismas que, posteriormente, se transformaban en antecedentes o desencadenantes para la presencia y mantenimiento de problemas emocionales; en este sentido, el manejo de síntomas de depresión se centra en el comportamiento de la gente más que en el contenido de sus cogniciones (Barraca, 2016).

Por otro lado, la intervención conductual se apoya en la participación de los familiares como recurso de apoyo social que facilite el éxito de las intervenciones psicológicas en las enfermedades crónicas, siendo un factor fundamental para el manejo de estas enfermedades (Grau, 2016a; Grau, 2016b), haciendo extensivo el entrenamiento en el consultorio a los contextos familiares y sociales. En este mismo contexto el apoyo de los familiares resulta oportuno, aún con poco entrenamiento en el análisis conductual, debido a la claridad en que se manejan los protocolos de aplicación y su relativa facilidad (Ekers, Richards, McMillan, Bland & Gilbody, 2011), en el presente caso, la participación de la esposa de JCGG resultó fundamental para el cumplimiento de los objetivos planteados.

Finalmente se requiere mencionar algunos factores que pudieron afectar el proceso de la intervención, por un lado, la queja principal fue referida por la esposa de JCGG, mismo que limitaba la disposición de él para acudir a sesiones de intervención. Este punto se resolvió llevando a cabo un rapport adecuado y empleando la parte psicoeducativa de la intervención funcionalmente la técnica de psicoeducación que favorece que el paciente se involucre de manera activa en el manejo de su padecimiento y consecuencias del mismo, brindando información sobre la enfermedad, la relación entre ésta, su conducta, pensamientos, emociones y la manera en cómo cada uno de estos aspectos interactúan entre sí. Además brinda opciones para el afrontamiento activo de la enfermedad y sus consecuencias (Bauml, Frobose, Kraemer, Rentrop, Ptschel-Walz, 2006; Grau, 2016a; Lugo et al., 2016).

Por otro lado, se utilizó el IDB para evaluar los síntomas de depresión al ser uno de los instrumentos más empleados en población general y con enfermedades crónicas, sin embargo, la edad de JCGG, el nivel de estudios y la EPOC pueden a afectar el estado cognitivo de los pacientes, lo que puede limitar su capacidad para comprender los reactivo de los instrumentos de evaluación (López, 2014; Ostrosky, López & Ardila, 1999), asimismo, autores como Acosta y García (2007) y Saavedra et al. (2016) sugieren la utilización de instrumentos diseñados especialmente para adultos mayores. Para este problema se tomó como base el análisis conductual y el reporte de la esposa de JCGG, mismos que mostraron indicadores asociados con síntomas importantes de depresión y pobre calidad de vida.

 

Referencias

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Anexo. Haciendo mi plan de actividades.